| 半角カナは使用しないでください。（＊）印 必須項目 |
 開催日： |
月日 |
| 参加種目： |
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| クラス： |
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| 開催コース： |
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| 希望ゼッケン： |
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| チーム名： |
※１５文字以内 |
| チーム名ふりがな： |
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| お客様のお名前： |
様 (*) |
| お名前ふりがな： |
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| プログラム・リザルト掲載用ネーム（ニックネーム可）： |
※６文字以内 |
ご連絡用メールアドレス： |
(*) |
| 住所： |
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ＴＥＬ： |
(*) |
| 生年月日／年齢： |
年月 日 年齢 |
| 参加車両： |
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| 参考レベル： |
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ＰＲメッセージ： |
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■誓約書■
私は、当イベント参加にあたり関連して起きた死亡、負傷、その他の事故に対して決して主催者及び係員、雇用者などを非難したり責任の追及をしたりしません。この事が主催者や係員などに起因する場合でも変わらぬ事を誓約します。さらに、私自身が大会競技内容について標準能力を持ちつつ競技規則を熟知しており、参加車両に関しても競技に的確であり競技参加が可能であることを誓約致します。保険料（共済会年会費含む）は主催者が決定（受理通知にて発表）した金額をイベント当日に支払います。なお、いかなる理由があろうとも参加料・保険料の返還を請求しません。 |
| 誓約書の承諾： |
承諾＜上記誓約文及び詳細項目をご了解後チェックをして下さい。 |
| 申込日： |
年月日 |
| 参加者直筆署名： |
直筆署名 印 |
| 保護者直筆署名： |
直筆署名 印 |
| 血液型： |
ＲＨ ＋ −（必ず選択して下さい） |
| ※参加者が未成年の場合は親権者本人による署名・捺印（実印）が必要です。また、印鑑証明書（コピー可）も郵送もしくは当日持参して下さい。 |
